傷病手当金をもらえる4つの条件！支給期間や金額と注意点まとめ

病気やケガで会社を休んだときに受け取れる「傷病手当金」。健康保険の制度の1つで、最長1年6か月間は受け取ることができます。

普段から知っておくと、病気やケガをしたときに慌てずに済むといえます。

傷病手当金とは？

傷病手当金は、病気やケガで会社を休んだときに手当金が受け取れる制度です。病気休業中でも生活が守られるために設けられました。

次の4つの条件をすべて満たした場合に支給されます。

1. 業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること

健康保険給付として受ける療養に限らず、自費で診療を受けた場合でも、仕事に就くことができないことについての証明があるときは支給対象となります。また、自宅療養の期間についても支給対象となります。

ただし、業務上・通勤災害によるものは、支給対象外です。その場合は労災保険の給付対象となり、そちらから給付を受けられます。

病気とみなされないものも、支給対象外です。例えば美容整形などです。

2. 仕事に就くことができないこと

仕事に就くことができない状態の判定は、療養担当者の意見等をもとに、本人の仕事の内容を考慮して判断されます。

例えば、足を骨折して治療中の場合、デスクワークはできても、建設現場で重い物を持っての作業などは難しいでしょう。

3. 連続する3日間を含み、4日以上仕事に就けなかったこと

業務外の事由による病気やケガの療養のために仕事を休んだ日から連続して3日間の後、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。

3日間は、待機期間の考え方です。待機期間には、有給休暇、土日・祝日等の公休日も含まれます。

就労時間中に、業務外の事由で発生した病気やケガについて仕事に就くことができない状態となった場合には、その日を待機の初日として起算されます。

4. 休業した期間について、給与の支払いがないこと

傷病手当金は、業務外の事由による病気やケガで休業している期間について生活保障を行う制度です。そのため、給与が支払われている間は、傷病手当金は支給されません。

ただし、給与の支払いがあっても、傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。

例えば、給与が日額5,000円、傷病手当金が7,000円といった場合、差額の2,000円は傷病手当金としてもらえるわけです。

支給される期間は？ 

傷病手当金が支給される期間は、支給を開始した日から通算して1年6か月です（2022年4月1日以降の場合）。

例えば、欠勤して傷病手当金の支給を3か月間、受け、その後1か月は出勤し、4か月目からまた欠勤という場合について考えてみます。

出勤した1か月は給料をもらい、傷病手当金の期間からは除外して考えますので、4か月目から、また傷病手当金の支給が開始されます。

支給期間は、トータルで1年6か月です。

支給される金額は？

1日あたりの金額は、次の式で計算されます。

「支給開始日以前の、継続した12か月間の各月の標準月額を平均した額」÷30日×2/3

標準報酬月額とは、1か月あたりの給与をもとに、50段階の等級に区分されています。

例えば、標準月額が30万円の場合で考えてみましょう。

上記の式にあてはめると、1日あたり6,666.6円です。2/3で計算した金額に小数点があれば、第1位を四捨五入します。よって、1日あたり6,667円の支給ということになります。

支給が停止される場合

1. 出産手当金の給付を受けられるとき

出産手当金と、傷病手当金を、重複して受け取ることはできません。

ただし、傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多い場合は、差額の傷病手当金を受け取れます。

2. 資格喪失後に老齢年金の給付を受けられるとき

資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている方が、老齢年金を受けているときは、傷病手当金は支給されません。ただし、老齢年金の額の360分の1が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。

3. 障害厚生年金または障害手当金の給付を受けられるとき

ただし、障害年金の額の360分の1が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。

4. 労災保険から休業補償給付を受ける場合

過去に労災保険から休業補償給付を受けていて、休業補償給付と同一の病気やけがのために労務不能となった場合には、傷病手当金は支給されません。

ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。

まとめ

これまでみてきた通り、病気やケガで会社を休む状況になっても、最長で1年6か月は、休む前に受け取っていた給与の2/3の金額を受け取れるわけです。

病気やケガをした後、もちろん早く職場に復帰し、働いて給与を受け取るに越したことはありません。

しかし長い人生、お休みせざるを得ない事態も想定し、こうした制度があることを知っておくと、普段から安心して働くことができるといえるでしょう。

それでも不安ということであれば、「就業不能保険」の加入を検討してみましょう。所定の就業不能状態が一定期間継続した場合に、一時金や年金形式で給付金が受け取れます。